Вы можете терять зрение и не замечать этого

Заведующий отделением офтальмологии, офтальмолог-хирург высшей категории, MD, PhD, Маматов Жамшид Фуркатович — о болезнях, которые долго не дают симптомов, опасных сигналах и ошибках, способных стоить человеку зрения

Мы привыкли считать, что с глазами всё в порядке, пока хорошо видим. Нет боли, текст на телефоне читается, лица различаем — значит, к офтальмологу можно не спешить. Но именно в этом и заключается одна из главных проблем.

По данным Всемирной организации здравоохранения, сегодня как минимум 2,2 миллиарда человек во всём мире живут с нарушением зрения вблизи или вдаль. При этом по меньшей мере 1 миллиард случаев можно было предотвратить или нарушения зрения всё ещё можно скорректировать.Среди основных причин нарушения зрения во всём мире остаются некорригированные аномалии рефракции, катаракта, глаукома и диабетическая ретинопатия.

И проблема заключается не только в самих заболеваниях. Многие люди откладывают обследование до тех пор, пока зрение уже не начинает заметно ухудшаться. Можно ли хорошо видеть и при этом иметь серьёзное заболевание глаз? Почему глаукому человек может долго не замечать? Правда ли, что телефон портит зрение? Нужно ли ждать, пока катаракта «созреет»? И какие симптомы означают, что к офтальмологу нужно обращаться не завтра, а сегодня?

Об этом мы поговорили с врачом-офтальмологом Маматов Жамшидом Фуркатовичем.

— Жамшид Фуркатович, человек может хорошо видеть и при этом уже иметь заболевание, которое постепенно угрожает его зрению?

Да, и в этом главная опасность. Остроту зрения (способность различать мелкие детали в центре) многие болезни долго не затрагивают. Сначала страдают периферическое зрение, контрастность, сосуды сетчатки, а мозг «достраивает» картинку, и второй глаз компенсирует дефект первого.

•     Глаукома — сначала выпадает периферия.

•     Диабетическая и гипертоническая ретинопатия — изменения сосудов сетчатки не болят.

•     Начальная катаракта, возрастная макулодистрофия — человек адаптируется к постепенным изменениям.

По данным эпидемиологических исследований, около половины людей с глаукомой не знают о своём диагнозе, а там, где ограничен доступ к офтальмологу, — до 90%.

— Что такое глаукома? Почему глаукома может годами развиваться практически незаметно и можно ли вернуть зрение, которое уже было потеряно из-за этого заболевания?

Глаукома — хроническое заболевание зрительного нерва, при котором постепенно гибнут его волокна и сужается поле зрения. Главный управляемый фактор риска — повышенное внутриглазное давление (ВГД).

Почему незаметна: нет боли, потеря начинается с периферии, центральное зрение сохраняется до поздних стадий, а мозг и второй глаз маскируют дефекты. К моменту жалоб уже утрачена значительная часть поля зрения.

Вернуть утраченное нельзя — нервные волокна не восстанавливаются. Лечение (капли, лазер, операция) цель имеет одну: остановить или замедлить прогрессирование. В клинических исследованиях снижение ВГД на каждый 1 мм рт. ст. уменьшает риск прогрессирования примерно на 10%. Поэтому всё решает ранняя диагностика. Группа риска: возраст после 40 лет, глаукома у родителей, братьев и сестёр, близорукость, диабет, длительный приём гормональных препаратов. Родственникам больного стоит обследоваться обязательно.

— Если внутриглазное давление находится в пределах нормы, можно ли быть уверенным, что глаукомы у человека нет?

Нет. Существует глаукома «нормального давления», и в азиатских популяциях (Япония, Корея, Китай) на неё приходится значительная часть случаев открытоугольной глаукомы. Кроме того, ВГД колеблется в течение суток, а толщина роговицы искажает результат измерения. Диагноз ставится по совокупности: осмотр диска зрительного нерва, ОКТ (оптическая когерентная томография нервных волокон), периметрия (поля зрения), гониоскопия, пахиметрия и наблюдение в динамике. Обратная ситуация тоже бывает: повышенное ВГД без повреждения нерва (офтальмогипертензия) требует наблюдения, но не всегда лечения.

— Если человек утром проснулся и внезапно стал хуже видеть одним глазом, можно ли подождать несколько дней или такая ситуация требует немедленного обращения к врачу?

Нет. Обращаться нужно в тот же день, в течение часов. Внезапное снижение зрения — неотложное состояние, пока не доказано обратное.

•     Закупорка артерии сетчатки — «инсульт глаза»; сетчатка выдерживает отсутствие кровотока считанные часы. Американская ассоциация сердца (AHA, 2021) рекомендует вести такого пациента как при инсульте.

•     Тромбоз вены сетчатки, отслойка сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, острый приступ глаукомы, неврит и ишемия зрительного нерва.

•     У людей старше 50 лет с головной болью и болью при жевании — подозрение на гигантоклеточный артериит; без срочных гормонов можно потерять и второй глаз.

Ничего не закапывать самостоятельно, не ждать, что «пройдёт». Внезапная потеря зрения может быть и сигналом сосудистой катастрофы (ТИА, инсульт), поэтому после осмотра нужна оценка сердечно-сосудистых рисков.

— Насколько опасны внезапные вспышки, «молнии», множество чёрных точек перед глазами или ощущение, будто сбоку появилась тёмная шторка?

Очень опасны. Это возможные признаки разрыва или отслойки сетчатки, осмотр нужен в течение 24 часов.

С возрастом (и раньше при близорукости) стекловидное тело отслаивается от сетчатки и может потянуть её: тяга даёт «вспышки», кровь или пигмент — множество чёрных точек, а «штора» означает, что сетчатка уже отходит. По данным клинических рекомендаций AAO, у 10–15% пациентов с остро возникшей задней отслойкой стекловидного тела находят разрыв сетчатки.

Разрыв закрывают лазером амбулаторно за несколько минут и так предотвращают отслойку. Отслойка требует операции, и результат лучше, чем раньше выполнена и пока не пострадал центр сетчатки. Риск выше при высокой близорукости, травмах, после операции по поводу катаракты. Мигренозная аура отличается: зигзаги в обоих глазах 20–30 минут, без мушек и штор.

— Когда привычные «мушки» перед глазами являются относительно безобидным явлением, а когда могут указывать на серьёзные изменения сетчатки?

•     Безобидные: существуют давно, стабильны, единичные, нет вспышек и теней, зрение не снижено. Часто у близоруких и после 40 лет.

•     Тревожные: появились внезапно, стало намного больше, «дождь» или «сажа», вспышки, тень или штора, снижение зрения, возникли после травмы, операции или воспаления, у человека с диабетом.

При любых новых мушках нужен осмотр глазного дна с расширением зрачка. Если разрывов нет, рекомендуется повторный осмотр через несколько недель: разрыв может образоваться позже.

— Телефон и компьютер действительно портят зрение или главная проблема заключается не в самом экране, а в том, как долго и на каком расстоянии мы им пользуемся?

Проблема во времени и расстоянии, а не в экране как таковом. Экраны не вызывают болезней сетчатки и не «сажают» зрение у взрослых. Но при работе вблизи мы моргаем реже, развивается цифровое напряжение глаз: сухость, жжение, усталость, головная боль.

Синий свет: доказательств вреда для сетчатки от экранов нет. Кокрейновский обзор 2023 года не выявил пользы очков с фильтром синего света для зрительного утомления, AAO их не рекомендует.

•     Монитор на расстоянии вытянутой руки, телефон не ближе 30–40 см, хорошее освещение.

•     Каждые 20 минут короткий перерыв, взгляд вдаль; сознательно чаще моргать.

•     При сухости — увлажняющие капли без консервантов.

— Может ли частое использование смартфона и планшета повышать риск развития близорукости у детей и какую роль здесь играет недостаток времени на улице?

Да, связь есть, а время на улице — главный защитный фактор. Близорукость стремительно распространяется: по прогнозу, к 2050 году ею будет страдать около половины населения мира. Метаанализы связывают длительную работу вблизи, в том числе на смартфонах, с большим риском миопии.

Защита — дневной свет и дальний взгляд. В школьных рандомизированных исследованиях (Китай, Тайвань) дополнительное время на улице снижало число новых случаев близорукости. Международный институт миопии рекомендует около 2 часов в день на улице. Солнца у нас много — это ресурс; при этом нужны головной убор и очки с UV-фильтром.

По рекомендациям ВОЗ: до 2 лет экраны не рекомендованы, в 2–4 года не более 1 часа в день. Если близорукость уже есть, замедлить её можно: капли атропина в низкой дозе (0,01–0,05%), ортокератология, специальные очки и мягкие линзы для контроля миопии. Подбирает врач.

— Если ребёнок начал щуриться, садиться ближе к телевизору или подносить телефон слишком близко к лицу, насколько серьёзно родители должны к этому отнестись?

Серьёзно: нужен осмотр в ближайшие недели, не ждать школьной комиссии. Дети почти никогда не жалуются, потому что не знают, как видят другие.

Причины: близорукость, дальнозоркость, астигматизм, косоглазие, амблиопия («ленивый глаз»). Подбор очков у детей проводят с расширением зрачка (циклоплегия), иначе результат неточен. Амблиопия лучше всего лечится до 7–8 лет, позже эффект ниже. График осмотров: грудной возраст — осмотр педиатром/офтальмологом; в 3–5 лет проверка зрения обязательна (рекомендации USPSTF и AAP); перед школой; затем каждые 1–2 года. Ребёнку в очках — раз в 6–12 месяцев.

— Правда ли, что если начать постоянно носить очки, глаза «привыкнут» к ним и зрение станет ещё хуже?

Нет, это миф. Очки не ослабляют глаза. Близорукость меняется из-за роста длины глазного яблока, и это происходит независимо от того, носит ли человек очки. Ощущение «без очков стало хуже» возникает потому, что мы привыкаем к чёткой картинке. Недокоррекция (когда носят слабее, чем нужно) замедление не даёт, а в исследованиях прогрессирование не уменьшалось. У детей очки необходимы для развития зрения: без них может сформироваться амблиопия.

— Способны ли витамины, лютеин, черника или различные БАДы действительно улучшить зрение, или большинство подобных обещаний сильно преувеличены?

Большинство обещаний преувеличено. Ни один БАД не улучшает зрение и не заменяет очки.

•     Доказанный эффект один: состав AREDS2 (витамины C и E, цинк, медь, лютеин и зеаксантин) замедляет переход промежуточной макулодистрофии в тяжёлую примерно на 25%. Это только для людей с таким диагнозом, подбирает врач.

•     Здоровым людям добавки не защищают от макулодистрофии и катаракты (Кокрейновские обзоры).

•     Черника: убедительных данных об улучшении зрения нет. Омега-3: в крупном исследовании DREAM не помогла при сухом глазе.

Реально работает образ жизни: не курить, контролировать давление и сахар, UV-защита, овощи (особенно зелёные листовые), рыба.

— Насколько безопасно самостоятельно покупать в аптеке капли «от красноты» и регулярно использовать их без консультации офтальмолога?

Небезопасно. Большинство таких капель содержат сосудосуживающие вещества (нафазолин, тетризолин, оксиметазолин). Они дают временный эффект, а при регулярном применении — «рикошетное» покраснение, привыкание, а у предрасположенных людей могут провоцировать приступ закрытоугольной глаукомы. Главная проблема: капли маскируют причину (аллергия, сухой глаз, воспаление, кератит, глаукома). Красный глаз с болью, светобоязнью или снижением зрения требует осмотра, а не капель. Отдельная опасность — самостоятельное применение гормональных капель (дексаметазон и др.): они могут вызвать глаукому, катаракту и ухудшить герпетический кератит. Лечение народными средствами (чай, настои трав) увеличивает риск инфекции.

— Если человека постоянно беспокоят сухость, жжение и ощущение песка в глазах, достаточно ли искусственной слезы или за этими симптомами могут скрываться другие заболевания?

При лёгких формах достаточно, но если симптомы постоянны, нужно искать причину. Болезнь сухого глаза (по консенсусу TFOS DEWS II) — многофакторная. За этими жалобами скрываются дисфункция мейбомиевых желёз, блефарит, аллергия, синдром Шегрена и другие системные заболевания, побочные эффекты лекарств, проблемы с линзами, нарушение смыкания век. Основа лечения: увлажняющие капли без консервантов, гигиена век и тёплые компрессы, борьба с факторами среды (кондиционеры, сухой воздух и пыль, экраны). При неэффективности — противовоспалительные препараты по назначению врача. К врачу нужно, если симптомы держатся больше 2 недель, есть боль, светобоязнь, снижение зрения.

— Насколько опасно иногда засыпать в контактных линзах или носить их дольше рекомендованного срока?

Опасно, и «иногда» — тоже риск. Сон в линзах повышает риск микробного кератита (язвы роговицы) в несколько раз: кислорода роговице не хватает, микробы легче проникают. Язва может закончиться помутнением роговицы, стойкой потерей зрения и пересадкой.

•     Менять линзы строго по сроку, контейнер — каждые 3 месяца; самый безопасный вариант — однодневные линзы.

•     Не мыть линзы и не хранить в воде, не плавать и не мыться в них (риск акантамёбного кератита).

•     При покраснении, боли, светобоязни — снять линзы и в тот же день к врачу.

— Действительно ли при катаракте нужно ждать, пока она «созреет», или этот подход уже устарел?

Подход устарел. Раньше операция была травматичной и ждали «зрелости». Современная факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы — малотравматичная операция за 15–20 минут под местной анестезией.

По рекомендациям AAO, показание — снижение зрения, которое мешает жить: работать, читать, водить машину, безопасно ходить. Не «зрелость» катаракты. Раньше операцию делают и по медицинским причинам: риск закрытоугольной глаукомы, необходимость наблюдать сетчатку при диабете.

— Может ли слишком долгое откладывание операции при катаракте усложнить последующее лечение?

Да. Перезрелая катаракта плотнее, удалять её сложнее, выше риск осложнений и повреждения роговицы. Кроме того:

•     возможна вторичная глаукома и воспаление из-за набухшей или распадающейся линзы;

•     мутная линза мешает осматривать и лечить сетчатку (особенно при диабете);

•     плохое зрение — риск падений и переломов у пожилых; после операции риск падений и переломов бедра снижается.

К сожалению, пациенты нередко приходят с очень плотной катарактой, когда уже и операция сложнее, и восстановление дольше.

— Лазерная коррекция зрения сегодня подходит практически всем или существуют пациенты, которым такую процедуру делать нельзя?

Подходит не всем. Решение принимается после полного обследования, включая топографию и томографию роговицы. Основные противопоказания и ограничения:

•     возраст до 18 (обычно до 21) лет и нестабильная рефракция в последний год;

•     тонкая роговица, кератоконус и подозрение на него (риск эктазии);

•     выраженный синдром сухого глаза, воспаления глаза, глаукома, выраженная катаракта;

•     неконтролируемые системные заболевания (диабет, аутоиммунные), беременность и лактация;

•     очень высокие степени близорукости (такие случаи решаются другими методами, например факичными линзами).

Лазер не отменяет возрастную пресбиопию (после 40–45 лет очки для чтения всё равно понадобятся). Возможны сухость глаз, «гало» ночью, частичный регресс. Реалистичные ожидания — условие хорошего результата.

— Может ли офтальмолог во время обычного обследования увидеть признаки сахарного диабета, артериальной гипертензии или других заболеваний организма?

Да. Сетчатка — единственное место, где можно напрямую увидеть сосуды и нервную ткань без разреза. Осмотр глазного дна иногда становится первым шагом к диагнозу.

•     Диабет — микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты; ретинопатия иногда выявляется раньше самого диабета.

•     Артериальная гипертензия — сужение артериол, кровоизлияния, отёк диска зрительного нерва при тяжёлой форме.

•     Другие состояния: эмболы при стенозе сонных артерий, повышение внутричерепного давления (отёк диска), аутоиммунные и инфекционные увейты (в том числе туберкулёз), рассеянный склероз (неврит зрительного нерва), болезни щитовидной железы, нарушения липидного обмена.

— Какие симптомы со стороны глаз вы считаете настоящими «красными флагами», при которых человеку нельзя ждать плановой записи и нужно обращаться за помощью как можно быстрее?

Коротко: любое внезапное изменение зрения, боль в глазу или травма — это срочно. Ниже ориентир по срочностиСРОЧНО: в тот же день / скораяВ ближайшие 1–3 дня

•     внезапная потеря или резкое снижение зрения (один или оба глаза)

•     вспышки, «дождь» из мушек, тень/«штора» в поле зрения

•     сильная боль в глазу + покраснение, тошнота, головная боль, радужные круги вокруг света (острая глаукома)

•     химический ожог (сначала промывать водой 15–20 мин, затем в клинику), травма глаза, ранение

•     красный болезненный глаз с светобоязнью, особенно у носящих линзы

•     внезапное двоение, опущение века, разные зрачки

•     у ребёнка — белый зрачок, внезапное косоглазие

•     искажение прямых линий, пятно в центре зрения (может быть влажная форма макулодистрофии — лечится эффективно только при раннем начале)

•     снижение зрения вдаль/вблизи, трудности с вождением в темноте

•     постоянные сухость, жжение, слезотечение >2 недель

•     постепенно нарастающая «пелена» (катаракта)

•     частое прищуривание, головные боли при чтении, у детей — подношение предметов к лицу

•     любые новые жалобы у человека с диабетом

— Часто ли вам приходится сталкиваться с ситуациями, когда зрение можно было бы сохранить, если бы пациент обратился к офтальмологу раньше?

К сожалению, да, и это самая частая причина необратимых потерь. Типичные примеры:

•     глаукома, выявленная на стадии «трубчатого» зрения;

•     отслойка сетчатки у пациентов, которые неделями ждали, пока «пройдёт штора»;

•     пролиферативная диабетическая ретинопатия у людей, ни разу не осматривавших глазное дно;

•     влажная макулодистрофия при позднем обращении; язвы роговицы у носящих линзы и при самолечении;

•     амблиопия у детей, выявленная после 8–9 лет.

Данные ВОЗ (Всемирный доклад о зрении, 2019): как минимум у 1 миллиарда человек нарушение зрения можно было предотвратить или оно до сих пор не устранено.

— Если человек хорошо видит, у него ничего не болит и он никогда не был у офтальмолога, зачем ему вообще проходить профилактическое обследование?

Затем, чтобы найти болезнь, когда зрение ещё можно сохранить. Основные угрожающие зрению болезни (глаукома, диабетическая ретинопатия, макулодистрофия) на ранней стадии бессимптомны. Осмотр занимает 20–30 минут: острота зрения, измерение ВГД, осмотр глазного дна, при необходимости ОКТ.

Ориентировочный график (AAO):

•     здоровым взрослым — базовое обследование в 40 лет, далее каждые 2–4 года до 54 лет, 1–3 года в 55–64, 1–2 года после 65;

•     раньше и чаще — при диабете, гипертонии, глаукоме у родственников, высокой близорукости, ношении линз, длительном приёме гормонов, аутоиммунных болезнях, травмах;

•     дети — в 3–5 лет, перед школой, далее каждые 1–2 года; при близорукости каждые 6 месяцев.

Не ждать, пока станет хуже

Один из самых важных выводов в офтальмологии звучит парадоксально: хорошее зрение сегодня ещё не всегда означает, что глаза полностью здоровы. Некоторые заболевания развиваются постепенно, и человек просто адаптируется к изменениям. Другие долго не вызывают боли или заметного дискомфорта. А при определённых состояниях время обращения к врачу напрямую влияет на возможность сохранить зрение. Поэтому профилактическое обследование важно проходить не тогда, когда человек уже начал плохо видеть, а для того, чтобы выявить проблему раньше.

Зрение легко воспринимать как должное — пока оно не начинает исчезать.