Когда сердцу нужна операция: честный разговор с кардиохирургом

Интервью с заведующим кардиохирургии Мурадовым Максудом Маруфовичем

Сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, только в 2022 году они стали причиной около 19,8 миллиона смертей, что составляет примерно 32% всех случаев смерти в мире. (Всемирная организация здравоохранения⁠)

Но за этими цифрами стоят не только инфаркты и экстренные ситуации. У одних пациентов постепенно сужаются коронарные сосуды, у других перестают нормально работать клапаны сердца, третьи годами живут с заболеванием, не подозревая, что однажды может понадобиться хирургическое лечение.

Слова «операция на сердце» по-прежнему вызывают сильный страх. Пациентов волнует буквально всё: будет ли сердце останавливаться во время операции, насколько велик риск, можно ли обойтись без хирургического вмешательства, какой клапан выбрать и сможет ли человек после операции вернуться к обычной жизни.

На самые важные вопросы о современной кардиохирургии отвечает, Мурадов Максуд Маруфович.

— Максуд Маруфович, в какой момент кардиологического лечения появляется кардиохирург? Когда таблеток уже недостаточно? «Да, самое распространенное заблуждение — что кардиохирург появляется только тогда, когда терапия "провалилась". На самом деле хирургия и медикаментозное лечение — это не соперники, а этапы одной стратегии.

Кардиохирург подключается в трех ключевых ситуациях:

1.     Когда исчерпан ресурс медикаментов. Например, при тяжелом атеросклерозе коронарных артерий или критическом стенозе клапана. Таблетка может снизить давление, пульс или уровень холестерина, но она физически не может "растворить" плотную бляшку или расширить суженный клапан.

2.     Когда есть риск для жизни, опережающий симптомы. Бывает, что пациент чувствует себя неплохо, но по данным обследований (ЭхоКГ, коронарография, КТ) мы видим, что анатомия поражения критическая. Здесь операция нужен не для снятия симптомов, а для предотвращения инфаркта или внезапной смерти.

3.     В рамках работы Heart Team (кардиокоманды). Сегодня решение принимает не один врач. Кардиолог и кардиохирург смотрят пациента вместе. Если мы понимаем, что операция на раннем этапе даст человеку еще 15–20 лет активной жизни без инвалидности, мы не ждем, пока таблетки перестанут помогать.

Так что хирургия — это не "последний шанс", это своевременный инструмент восстановлекния качества и продолжительности жизни.»

— Многие пациенты боятся самой фразы «вам нужна операция на сердце». Всегда ли рекомендация операции означает, что ситуация уже критическая?

«Страх пациентов абсолютно понятен: сердце в нашей культуре воспринимается как нечто неприкосновенное. Но на самом деле рекомендация операции чаще всего означает противоположное — мы действуем вовремя, пока ситуация ещё НЕ стала критической.

В современной кардиохирургии есть два сценария:

1.     Экстренная хирургия. Это когда происходит катастрофа (например, острый инфаркт с осложнениями или расслоение аорты). Здесь мы действительно спасаем жизнь прямо сейчас.

2.     Плановая хирургия. Это подавляющее большинство операций. И здесь наша цель — сработать на опережение. Мы рекомендуем вмешательство именно тогда, когда сердце ещё имеет хороший резерв, а организм легко перенесёт лечение и быстро восстановится.

Если ждать, пока ситуация станет "критической", риски операции существенно возрастают, а эффект от неё может быть ниже. Поэтому плановая операция — это не приговор и не крайняя мера, а осознанный шаг, который защищает от инфаркта, инвалидности и возвращает человеку полноценную жизнь.»

— Можно ли объяснить простыми словами: какие заболевания сердца сегодня чаще всего требуют хирургического лечения?

«Если убрать сложную терминологию, хирургического вмешательства чаще всего требуют патологии трех типов:

·        Тяжелые формы ишемической болезни сердца. Когда коронарные артерии критически сужены бляшками в нескольких местах, и стентирование уже невозможно или недолговечно.

·        Приобретенные или врожденные пороки клапанов. В первую очередь аортального и митрального (стенозы и недостаточности, из-за которых сердце работает с колоссальной перегрузкой).

·        Аневризмы и расслоения аорты. Выпячивание стенки главного сосуда, требующее реконструкции до наступления критических осложнений.

В большинстве случаев современная медицина позволяет устранять эти проблемы планово, восстанавливая нормальную анатомию и продлевая жизнь на десятилетия.»

— Один из самых частых страхов пациентов: «Во время операции моё сердце остановят». Действительно ли сердце приходится останавливать и как в это время работает организм? «Фраза "остановка сердца" пугает всех, но в операционной это не катастрофа, а высокотехнологичная пауза.

Пока хирург ювелирно чинит клапан или сосуд, за пациента «дышит» и «качает кровь» специальный аппарат искусственного кровообращения. Мозг, почки и все органы получают кислород и питание в полном объеме, пока сердце отдыхает.

А в некоторых случаях — например, при шунтировании — мы и вовсе работаем на работающем сердце, с помощью специальных стабилизаторов. Так что остановка сердца в хирургии — это не про смерть, а про идеальные условия для его спасения.»

— Насколько операция на открытом сердце сегодня опасна? От чего на самом деле зависит хирургический риск?

«Если коротко: сегодня риск плановой операции на сердце несоизмеримо ниже, чем риск жить с нелеченной патологией.

За последние 20–30 лет кардиохирургия совершила колоссальный рывок. Если раньше летальность или тяжелые осложнения измерялись десятками процентов, то сегодня в плановой хирургии показатель выживаемости превышает 98–99%.

От чего на самом деле зависит риск? Пациенты часто думают, что все зависит от "сложности вырезания", но хирургический риск формируется из трех ключевых факторов:

1.     Статус операции (Плановая vs Экстренная). Это главный фактор. Если пациент приходит на операцию планово — когда организм компенсирован, анализы проверены, нет острой сердечной недостаточности — риск минимален (1–2%). Если же пациента привозит скорая с острой катастрофой или в состоянии шока, риск возрастает в разы.

2.     Сопутствующие заболевания (соматический фон). Мы оцениваем не только сердце, но и весь организм: состояние почек, легких, наличие сахарного диабета, перенесенные инсульты, сосуды шеи и нижних конечностей. Именно фоновые болезни чаще всего определяют сложность послеоперационного периода.

3.     Возраст и резервы организма. Сам по себе возраст сегодня не является противопоказанием — мы успешно оперируем пациентов и в 70, и в 80+ лет. Но мы всегда оцениваем так называемую "хрупкость" (frailty) — биологический резерв тканей и органов.

Для объективной оценки во всем мире используются специальные шкалы — например, EuroSCORE или STS Score. Мы вводим десятки параметров пациента, и программа выдает точный математический процент риска. Хирургия сегодня — это не гадание, а точный расчет.»

— Пациенту предлагают операцию, но он чувствует себя относительно нормально и решает подождать. Чем может быть опасно такое решение?

«Отсутствие симптомов — это не знак здоровья, а работа внутренних резервов сердца. Сердце умеет очень долго "терпеть" и подстраиваться.

Выжидание опасно тремя вещами:

·        Клетки сердца гибнут молча. Когда появятся симптомы, часть сердечной мышцы может превратиться в рубец, который уже не восстановить.

·        Плановая операция превращается в экстренную. Риск планового вмешательства — 1%, а экстренного на фоне инфаркта — намного выше.

·        Можно упустить время. Сердце может расшириться до таких размеров, когда оперировать станет уже поздно.

Хирургия "на опережение" — это способ сохранить сердце здоровым, а не попытка восстановить то, что уже разрушено.»

— Есть ли возраст, после которого операцию на сердце делать уже поздно? Например, можно ли успешно оперировать пациентов в 70–80 лет и старше?

«Паспортный возраст — это просто цифра. Мы оперируем не дату рождения, а биологический статус человека!

Сегодня пациенты в 70, 80 и 85 лет успешно переносят операции на сердце. Появление миниинвазивных и щадящих технологий позволило делать вмешательства с минимальной травмой и быстрым восстановлением.

Если сердце и органы сохраняют функциональный резерв, мы не имеем права отказывать человеку в качестве жизни только из-за цифры в паспорте. Хирургия в 80 лет сегодня — это не риск, а возможность подарить еще 10–15 лет активной, счастливой жизни рядом с близкими.»

— Что касается ишемической болезни сердца: когда пациенту достаточно стентирования, а когда требуется аортокоронарное шунтирование?

«Выбор между стентированием (чрескожным коронарным вмешательством) и аортокоронарным шунтированием основывается на анатомической сложности поражения и международной шкале SYNTAX Score:

·        Стентирование предпочтительно, если у пациента изолированное поражение 1–2 коронарных артерий, короткие локальные бляшки и высокий хирургический риск для открытого вмешательства.

·        Аортокоронарное шунтирование показано, если диагностировано поражение ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое поражение (особенно в сочетании с сахарным диабетом или сниженной фракцией выброса левого желудочка), а также при диффузном кальцинозе.

Шунтирование в сложных ситуациях обеспечит более полную реваскуляризацию миокарда и существенно снижает необходимость повторных операций в будущем.»

— Пациенты часто спрашивают: «Почему мне нельзя просто поставить несколько стентов вместо большой операции?» Как принимается решение между стентированием и шунтированием?

«Представьте, что перед вами старая, проржавевшая по всей длине водопроводная труба.

Вы можете поставить на нее 5 латок (стентов). Но через год она потечет рядом. А можете один раз проложить новую параллельную пластиковую трубу (шунт) — и забыть о проблеме на 20 лет.

Поставить 4–5 стентов в забитый сосуд — значит заставить пациента каждые пару лет возвращаться на новые операции из-за повторных закупорок.

Решение выбирает не один врач, а Heart Team (кардиокоманда). Мы считаем индекс поражения сосудов (SYNTAX Score). Если поражение масштабное или у пациента диабет — шунтирование статистически дает значительно больше лет жизни без инфарктов, чем десяток стентов.»

— При заболеваниях клапанов сердца когда можно продолжать наблюдение, а когда откладывать операцию уже опасно?

«Тактика при клапанной патологии строго регламентируется клиника-эхокардиографическими критериями:

·        Динамическое наблюдение показано при умеренной степени стеноза/недостаточности или при тяжелом пограничном пороке, если у пациента отсутствуют клинические симптомы, а параметры левого/правого желудочка (конечно-систолический размер, фракция выброса) и давление в легочной артерии остаются в пределах нормы.

·        Показания к оперативному лечению (пластика или протезирование):

1.     Появление манифестных симптомов (одышка, стенокардия, синкопе).

2.     Бессимптомное снижение фракции выброса (менее 50% при аортальном или митральном пороке).

3.     Прогрессирующее расширение камер сердца (для митральной недостаточности — КСР ЛЖ ≥ 40 мм).

4.     Впервые возникшая фибрилляция предсердий или легочная гипертензия.

Своевременная реконструкция или замена клапана предотвращает развитие необратимой миокардиальной дисфункции.»

— Если клапан необходимо заменить, пациенты слышат о механических и биологических протезах. В чем между ними разница и как выбирается подходящий вариант?

«В чем разница между механическим и биологическим клапаном? Это выбор между двумя правилами:

·        Механический клапан — поставил и забыл про повторные операции. Он сделан из прочнейшего углерода и служит 50+ лет. Но за это нужно пожизненно пить таблетки для разжижения крови (антикоагулянты).

·        Биологический клапан — поставил и забыл про тяжелые таблетки. Он сделан из обработанных тканей. Никаких уколов и анализов крови, но сам клапан служит в среднем 12–15 лет, после чего его придется менять.

Формула выбора простая:

·        Молодым пациентам чаще ставим механику, чтобы избежать повторных операций через годы.

·        Возрастным пациентам (65+) ставим биологию, так как в старшем возрасте она служит дольше, а риск кровотечений от разжижающих кровь таблеток становится опасен.»

— Обязательно ли современная кардиохирургия означает большой разрез грудной клетки? Какие операции сегодня можно выполнять менее травматично?

«Большой разрез грудины сегодня нужен далеко не всегда! Modern кардиохирургия умеет работать через мини-доступ в 4–5 сантиметров.

Через небольшой разрез между ребрами под контролем видеокамеры мы успешно делаем:

·        Пластику и замену митрального и аортального клапанов;

·        Шунтирование коронарных артерий (MIDCAB);

·        Удаление опухолей и устранение врожденных пороков у взрослых.

Главный плюс — кость грудины остается нетронутой! Это значит: в разы меньше боли, никаких бандажей на полгода, а через 2–3 недели пациент уже садится за руль и возвращается к привычной жизни.»

— Бывают ли ситуации, когда человек годами живёт с серьёзной проблемой сердца практически без симптомов?

«Да! Сердце — гениальный молчаливый труженик. Оно будет работать из последних сил и адаптироваться до самого последнего момента.

Человек может годами жить и не догадываться о трех опасных вещах:

·        Аневризма аорты — она не болит вообще, пока не достигнет критических размеров.

·        Порок клапана — мышца сердца просто качает сильнее, компенсируя дефект, а человек лишь чуть сбавляет темп ходьбы и думает, что просто "стареет".

·        Ишемия у больных диабетом — из-за снижения чувствительности нервов человек может переносить микроинфаркты без единого приступа боли.

Запомните: хорошее самочувствие — это не гарантия здорового сердца. Самые опасные диагнозы в кардиохирургии мы часто находим на плановых чек-апах у людей, которые пришли "просто провериться".»

— Какие симптомы должны заставить человека обратиться к кардиологу как можно быстрее: одышка, боль в груди, отёки, перебои в сердце, потеря сознания?

«Запомните "красную пятерку" симптомов, при которых откладывать визит к врачу смертельно опасно:

1.     Давящая или жгучая боль в груди (с отдачей в руку или челюсть) — риск инфаркта! Если длится >15 минут — вызываем скорую.

2.     Одышка при минимальной ходьбе или ночью — сигнал о пороке клапанов или слабости мышцы сердца.

3.     Потеря сознания — признак опасных задержек ритма или стеноза клапана.

4.     Замирания и перебои в пульсе — проявление аритмии, которая может привести к инсульту.

5.     Отёки ног к вечеру — показатель того, что сердце не справляется с нагрузкой.

Каждый из этих симптомов — это просьба вашего сердца о помощи. Не игнорируйте её!»

— Правда ли, что после операции на сердце человеку всю оставшуюся жизнь приходится сильно ограничивать физическую активность?

«Главное заблуждение: "Операция на сердце делает человека инвалидом".

На самом деле всё с точностью до наоборот! До операции вы жили в ограничениях из-за болезни. Операция снимает эти ограничения.

Ограничения нужны только на первые 1,5–2 месяца — пока заживают ткани. А дальше? Дальше мы не просто разрешаем, а требуем двигаться! Плавание, ходьба, велосипед, спорт, путешествия и активная работа — всё это становится доступно.

Цель современной кардиохирургии — дать человеку не просто дополнительные годы жизни, а дать эту жизнь без одышки, болей и страха!»

— Какие ошибки пациенты чаще всего совершают после успешной операции?

«Успешная операция — это только половина пути. Главная задача после — не совершить 4 классические ошибки:

1.     Бросать таблетки, потому что "ничего не болит". Самовольная отмена статинов или разжижающих кровь препаратов приводит к забиванию новых шунтов и тромбам.

2.     Возвращаться к курению. Курение после операции быстро уничтожает даже самые идеальные шунты и сосуды.

3.     Уходить в крайности. Опасно как лежать пластом, так и через месяц бежать копать огород. Нагрузка должна нарастать плавно.

4.     Забывать про УЗИ сердца и анализы. Раз в год нужно показывать свое "обновленное" сердце специалисту.

Хирург дает сердцу новый ресурс, а ваша задача — беречь его!»

— Может ли заболевание вернуться даже после технически идеально выполненной операции, если человек не меняет образ жизни и не принимает назначенные препараты?

«Короткий ответ: ДА, заболевание обязательно вернется, если не менять образ жизни!

Кардиохирург исправляет анатомию, но он не может избавить вас от атеросклероза.

Если после идеального шунтирования человек возвращается к сигаретам, жирной пище и бросает статины, новые шунты закроются бляшками за 2–3 года вместо 20 лет!

Операция — это не постоянный иммунитет от болезни, это второй шанс. Хирург дарит вам новые качественные годы жизни, а то, как вы ими распорядитесь — зависит от вас!»

— Вы каждый день работаете с сердцем человека буквально в своих руках. Изменилось ли из-за профессии ваше собственное отношение к жизни и здоровью?

«Когда ты каждый день держишь в руках человеческое сердце, ты перестаешь относиться к жизни как к чему-то вечному и разумеющемуся.

Главное, чему меня научила хирургия: жизнь невероятно хрупка, но одновременно удивительно прочна, если об организме заботиться.

Я вижу сосуды, разрушенные курением и холестерином, и понимаю: наше здоровье — это ежедневный выбор. Я стал гораздо сильнее ценить время, близких и, конечно, стараюсь подавать личный пример своим пациентам — в движении, питании и внимании к своему телу.»

— И последний вопрос. Если бы вы могли дать людям только один совет, который помог бы многим из них никогда не оказаться на операционном столе, что бы вы сказали?

Современная кардиохирургия способна решать задачи, которые ещё несколько десятилетий назад казались чрезвычайно сложными. Но результат лечения зависит не только от хирурга и технологий.

Один из ключевых факторов — время.

Чем раньше заболевание сердца обнаружено, правильно оценено и выбран оптимальный метод лечения, тем больше возможностей сохранить функцию сердца и качество жизни пациента.

Поэтому главный вопрос должен звучать не только «страшно ли делать операцию?», но и:

«Что произойдёт с моим сердцем, если необходимую операцию откладывать?